Сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (СО ЯБ ДПК), наблюдаемые у 10-15% госпитализированного контингента, характеризуются синдромом «взаимного отягощения». Учитывая, что 93% территории Таджикистана составляют горные массивы, ключевым барьером в оказании помощи является значительный временной промежуток (до 6-12 часов) при транспортировке из ГБАО, Раштской и Хатлонской областей. В условиях СО ЯБ ДПК, когда риск летальности достигает 15-25%, фактор так называемого «золотого часа» становится критическим. Это диктует необходимость переноса первичного этапа специализированной диагностики и экстренной стабилизации на уровень ЦРБ. Низкий охват сельского населения эндоскопическим скринингом коррелирует с ростом «немых» форм язвы, манифестирующих сразу в виде катастрофических осложнений.

В условиях ограниченного регионального финансирования внедрение четкого алгоритма маршрутизации позволяет оптимизировать затраты на лечение пациентов за счет исключения дублирующих этапов обследования. При этом можно снизить инвалидизацию путем концентрации сложных пациентов в высокотехнологичных центрах (Душанбе, Куляб, Бохтар, Худжанд, Хорог), нивелируя кадровый дефицит стандартизацией действий хирурга ЦРБ с минимизицией риска тактических ошибок. По нашему мнению эти пошаговые действия должны выглядеть таким образом:

1. Первичный этап - доврачебная помощь и СМП. На данном этапе ключевым фактором является индекс шока и время транспортировки. Диагностика должна охватить оценку функций жизненно важных органов, выявление признаков «острого живота» и желудочно-кишечного кровотечения. Практические действия-это немедленная госпитализация в хирургию, минуя поликлиническое звено. При подозрении на сочетанное осложнение (например, прикрытая перфорация на фоне стеноза)- транспортировка в положении лежа с обязательной инфузионной поддержкой совместно с анестезиологом-реаниматологом. В труднодоступных районах (ГБАО, предгорья Хатлонской области и некоторые районы Рашта, Согда) по мере возможности должны задействоваться вертолетные площадки или полноприводный санитарный транспорт.

2. Вторичный этап - районные и городские ЦРБ, с уровнем оказания базовой экстренной хирургической помощи. Обязательный «золотой стандарт» диагностики-обзорная рентгенография брюшной полости (поиск свободного газа), ФГДС (определение источника кровотечения или степени стеноза), УЗИ (наличие свободной жидкости).

3. Третичный этап-специализированные центры (Душанбе, Бохтар, Худжанд) с возможностями малоинвазивных технологий (лапароскопия), видеоэндоскопический гемостаз, возможность проведения сложных реконструктивных операций.

                                      Схема маршрутизации

Специфика Таджикистана и рекомендации-с учетом того, что страна горный массив, маршрутизация должна опираться на «правило золотого часа». В зимний период (закрытие перевалов Анзоб, Шахристан) маршрутизация северных регионов полностью замыкается на Согдийский областной кластер, а ГБАО - на Хорогскую областную больницу.

Учитывая ограниченность бюджетного финансирования в сельских районах акцент должен быть на стандартизацию методов - использование утвержденных клинических протоколов для минимизации лишних обследований. Наличие в ЦРБ, областных центрах наряду с противошоковым набором, обязательного «пакета» (ИПП в/в, растворы для восполнения ОЦК и т.д). Если состояние пациента позволяет, сложные случаи сочетанных осложнений ЯБ ДПК должны оперироваться только на 3-м уровне для снижения инвалидизации и затрат на повторные операции.

Таким образом, разработка и внедрение «Регионального научно-практического протокола маршрутизации» является стратегически необходимым шагом для снижения госпитальной летальности и адаптации высокотехнологичных стандартов хирургии к сложным географическим условиям Республики Таджикистан. Эффективная маршрутизация в РТ должна базироваться на ранней эндоскопической диагностике в ЦРБ и своевременной эвакуации больных с компенсированными сочетанными формами в специализированные центры г.Душанбе и областные центры.

Сайдалиев Ш.Ш. к.м.н.- доцент кафедры хирургических болезней №1