Актуальность. Изучение патогенеза COVID-19 показало, что коронавирусная инфекция, воздействуя на стенки сосуда и свертывающей системы крови, приводит к эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции [1, 2]. Лица, имеющие тяжелые хронические сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, относятся к большой группе риска и при наличии тяжелой степени инфекционного процесса у них отмечается тяжелый и распространенный характер поражения сосудов, причем с облитерацией крупных магистральных сосудов [3, 4]. Из-за небольших сроков наблюдения этих пострадавших по сей день, не полностью охвачены многие аспекты процесса и не достаточно проведены рандомизированные клинические исследования. На сегодняшний день не достаточно определена лечебная тактика на фоне COVID-19, где развивается острая артериальная непроходимость магистральных сосудов с различными степенями тяжести ишемии [4].

Цель: изучение особенностей диагностики, клинических проявлений и определение хирургической тактики при острой артериальной непроходимости сосудов конечностей на фоне коронавирусной инфекцией - COVID-19.

Материал и методы. В отделении сосудистой хирургии РНЦССХ обследованы 22 пациента в возрасте от 47 до 72 лет, у которых в различные периоды течения коронавирусной инфекции- COVID-19 имела место острая артериальная непроходимость сосудов конечностей с различной степенью тяжести ишемии. Среди общего числа поступивших мужчин было 17, женщин – 5.

Наиболее часто тромботическое поражение локализовалось в подколенно-берцовом сегменте нижней конечности (10), что составило 45,4%. Повреждение бифуркации аорты имело место у 2, подвздошно-бедренного сегмента -у 4 и бедренно-подколенного сегмента – у 6 пациентов.

При изучении степени кровообращения конечности было установлено, что легкая степень ишемии имела место у 4(18%) пациентов. У остальных 18 (82%) были выявлены клинические признаки тяжелой ишемии конечности. Стоит отметить, что при ишемии тяжелой степени, обусловленной не коронавирусной инфекцией все пациенты подлежат хирургическому методу лечения.

При изучении анамнеза было установлено, что по поводу острой ишемии конечности в острый период инфекционного процесса 13 (59%) получали антикоагулянтную терапию, остальные 9 (41%) не принимали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. При изучении сроков развития ишемии нами было выяснено, что в среднем она наступила через 17,2±4,1 суток после перенесения COVID-19. Давность поражения сосудов свидетельствует о значительных нарушениях системы гемостаза и необходимости продленной антикоагулянтной терапии в период реабилитации.

Комплексное обследование пострадавших включало и показатели свертывающей системы крови (МНО, АЧТВ, ТВ, фибриноген и D-димер), маркеры воспалительного процесса (СОЭ, СРБ, лейкоцитов и ферритин), цветовое дуплексное сканирование и ангиография (n=5). Среди дополнительных методов диагностики УЗДАС и компьютерная томография. Данные исследования наряду с определения степени поражения сосудов (УЗДАС) использовались   для определения степени и объема поражения легочной ткани (КТ). Всем пациентам использовали ЭКГ и ЭхоКГ для определения патологии сердца.

При комплексном исследовании пациентов у 14 выявили сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (n=4), артериальная гипертензия (n=6), сахарный диабет (n=2) и ожирение (n=2).

Результаты и их обсуждение. При лабораторном исследовании было отмечено повышение свертываемости крови и маркеров воспалительного процесса у всех обследованных пациентов. Показатели были высокими также спустя 2-4 недели от острой стадии воспалительного процесса. При изучении данных КТ у 22 обследованных пациентов были обнаружены периферические единичные односторонние поражения (4), двухсторонние единичные очаги по типу матового стекла (7), сегментарные и полисегментарные поражения легочной ткани (11).

В день поступления среди общего числа поступивших с ишемией нижней конечности в абсолютном большинстве случаев (20) предпринимали консервативное лечение. Острая критическая ишемия IIIА степени в двух случаях требовала выполнения операции. Объём консервативной терапии заключался в назначении двойной антикоагулянтной, антитромбоцитарной, антиоксидантной, спазмолитической и ангиотропной терапии.

В обоих наблюдениях острой критической ишемии было выполнено удаление тромба из просвета пораженных сосудов под местной анестезией с соблюдением всех требований предъявляемых к вирусной инфекции. Проведенные операции не увенчались успехом, в ближайшие сроки после операции повторный тромбоз усугубил тяжесть ишемии, была выполнена ампутация конечности.

На вторые сутки после госпитализации на фоне консервативной терапии отмечалось прогрессирование ишемии конечности у 3 пациентов. Всем этим пациентам была выполнена открытая тромбэктомия, однако отсутствие кровообращения в оперированной конечности послужило поводом к выполнению интраоперационной ангиографии с ангиопластикой области стеноза. В ближайшие часы после операции проводилась тромболизисная терапия с применением Стрептокиназы 1500000 МЕ путем внутриартериального ее введения в течение 24 суток через установленный внутриартериальный катетер. Процедура считалась эффективной и в одном случае она дополнилась аспирационной тромбэктомией. Последняя процедура была выполнена со специалистами ЗАО «Дили солим – Бемористони ибни Сино».

Несмотря на адекватно проведенную консервативную терапию и оперативное лечение, среди общего числа пациентов в 5(22,7%) наблюдениях была выполнена ампутация конечности. Последние в основном были выполнены при тромбозе дистального русла конечности, при котором не всегда эффективны открытые операции. Летальный исход имел место в 2 (9%) наблюдениях, где отмечалось прогрессирование процесса с развитием распространенного восходящего тромбоза.

Анализ полученных данных показал, что консервативное лечение во привело к существенному снижению показателей D-димера, ферритина, СОЭ, лейкоцитоза и повышению показателей ТВ и МНО в динамике лечения. Полученные изменения отличались от нормальных показателей и требовали продолжения антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. Пациентам было рекомендовано применение прямого орального антикоагулянта нового поколения ингибирующее фактор Ха – Ривароксабан (Ксарелто) по 10-20 мг/сутки.  

Таким образом, коронавирусная инфекция COVID-19 непосредственно влияет на свертывающую систему крови и приводит к развитию внутрисосудистого тромбоза. Внутрисосудистый тромботический процесс, усугубляя тяжесть ишемии конечности, в ряде случаев завершается ампутацией и даже летальным исходом.

Анализируя полученные данные можно прийти к заключению, что у больных с COVID-19, где развивается острая ишемия конечности, необходимо отдавать предпочтение выжидательной тактике с проведением адекватной консервативной терапии. При усугублении ишемии необходимо выполнение аспирационной или открытой тромбэктомии с последующей тромболизисной терапией, которая даёт высокую лечебную эффективность. 

Литература:

1.                Connors J.M. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation / J.M. Connors, J.H. Levy // Blood. The Journal of the American Society of Hematology. – 2020. – V. 135, № 23. – P. 2033-2040.

2.                COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis / M. Marietta [et al.] // Blood Transfusion. – 2020. – V. 18, №. 3. – P. 167.

3.                Miesbach W. COVID-19: coagulopathy, risk of thrombosis, and the rationale for anticoagulation / W. Miesbach, M. Makris // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. – 2020. – V. 26. – P. 1076.

4.                Thrombosis in hospitalized patients with COVID-19 in a New York City health system / S. Bilaloglu [et al.] // Jama. – 2020. – V. 324, №. 8. – P. 799-801.

Маликов М.Х  -  Кафедра хирургических болезней № 2