Понятие субституции (от лат. substitutio - замещение) рассматривается как универсальный общепатологический процесс, представляющий собой неполную регенерацию, при которой структурный дефект ткани восполняется за счет разрастания неспецифической соединительной ткани с последующим формированием рубца. В отличие от реституции (полной регенерации), субституция активируется в случаях, когда повреждение превышает регенераторный потенциал камбиальных элементов ткани или когда разрушена стромально-сосудистая основа органа.

При сочетанных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (СО ЯБ ДПК) субституция является единственным возможным механизмом закрытия глубокого дефекта, проникающего за пределы мышечного слоя стенки кишки. При этом фазы субституции включают: фазу экссудации, фибриллогенеза с формированием грануляционной ткани, фаза консолидации (созревания) и трансформации грануляций в плотную фиброзную ткань.

При сочетанных и т.н. «трудных» язвах субституция утрачивает свою адаптивную роль и приобретает черты патологического склероза. Длительное существование воспалительного процесса приводит к нарушению деградации коллагена. Соединительная ткань подвергается гиалинозу, становясь ацеллюлярной (бедной клетками) и гиповаскулярной (лишенной сосудов). Данный процесс характеризуется замещением функционально активных структур стенки кишки (мышечного и подслизистого слоев) грубоволокнистой соединительной тканью. При сочетанных осложнениях (стеноз+пенетрация) субституция носит циркулярный характер. Рубцовая ткань замещает мышечный футляр кишки, что ведет к утрате сократительной способности и формированию необратимой органической стриктуры (стеноза).

Чем важна значимость субституции хирургам? Однозначно в плане как одного из факторов операционного риска: состояние субститута (рубца) является определяющим критерием прогноза герметичности анастомозов и культи ДПК; ткань, сформированная путем субституции, обладает высокой ригидностью, низкой эластичностью и при операции возникает феномен «критического натяжения», приводящий к ишемическому некрозу тканей захваченных в шов.

Соединительная ткань, в отличие от мышечной, не обладает адаптивной податливостью, что создает критическое натяжение на линии шва при малейшем повышении внутрипросветного давления (дуоденостазе), такой субститут не может противостоять даже минимальному давлению. Если на фоне стеноза повышается давление в ДПК, эта рубцовая ткань может подвергнуться вторичному некрозу, что ведет к повторному кровотечению или перфорации, поскольку в «каллезных» краях язвы микроциркуляция снижена на 60-80%. Швы, наложенные на ткани в состоянии хронической ишемии, не способны к биологической герметизации, так как в зоне прокола иглы не формируется полноценный первичный спаечный процесс.

В виду того что субститут является конечной стадией фиброза, он обладает крайне низкой метаболической активностью. Это препятствует формированию полноценного «первичного биологического клея» между сшиваемыми поверхностями, что является основной причиной несостоятельности швов культи 12 кишки (НШДК) при «трудных» язвах.

Как раз таки у пациентов с сочетанными осложнениями ЯБ ДПК выявленный нами цитокиновый дисбаланс блокирует развитие полноценных грануляций. Субституция протекает по дегенеративному типу: вместо созревания богатой сосудами ткани формируется бедный клетками гиалиноз. При «трудной» язве (особенно пенетрирующей в поджелудочную железу) процесс субституции проходит именно через эту стадию. Это высшая степень склероза, при которой соединительная ткань превращается в плотную, полупрозрачную массу, напоминающую хрящ. Гиалинизированная ткань практически лишена живых клеток (фибробластов) и кровеносных сосудов. В случае пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, субституция выходит за пределы 12 кишки. Формируется общий фиброзный блок.

И в чем ключевой интраоперационный аспект? Для хирурга это означает, что субституция стирает анатомические границы между органами (ДПК, поджелудочная железа, желчные протоки, сосуды), превращая их в единый инфильтрат. Попытка «выделить» кишку из этого блока (зоны пенетрации) неизбежно ведет к травме ткани железы, панкреатиту или повреждению протоков и сосудов. Это объясняет, почему при сочетанных осложнениях консервативная остановка кровотечения часто неэффективна - сосуд просто не может сократиться из-за окружающей его патологической субституции, оставаясь зафиксированным в фиброзном панцире. Выявленные закономерности служат патогенетическим обоснованием отказа от попыток тупого разделения (мобилизации, диссекции) стенки кишки и ткани поджелудочной железы в зоне пенетрации. Учитывая формирование единого фиброзного блока, тактически оправданным является оставление дна язвы на железе (экстрадуоденизация) с целью предотвращения ятрогенного повреждения протоковой системы и паренхимы органа.

Когда накладывается шов на такую ткань, оператор прошивает соединительный субстрат. В нем не происходит воспалительной реакции, необходимой для слипания краев раны. Именно поэтому швы при субституции могут «развалиться» даже через 7-10 дней (т.н. поздняя несостоятельность), когда нити уже ослабли, а биологической спайки так и не возникло.

Практический вывод для хирургов: наличие зоны патологической субституции в области формирования культи ДПК переводит операцию в разряд технически нестандартных. Традиционные способы ушивания в этих условиях (например, классический кисетный шов) часто оказываются несостоятельными. При обнаружении признаков глубокой субституции и каллезности тканей необходимо либо выполнять резекцию «на выключение» дистальнее зоны фиброза, либо применять дополнительные методы защиты шва (серозно-серозный шов, окутывание прядью большого сальника, дуоденостомия для разгрузки и т.д.). Исходя из всего этого процесс субституции при «трудных» язвах следует рассматривать не просто как «рубцевание», а как хроническую регенераторную недостаточность.

Резюме. При СО ЯБ ДПК - особенно, таких как сочетание пенетрации со стенозом или кровотечением-субституция (замещение дефекта соединительной тканью) приобретает агрессивный, характер патологического фиброзного панциря. Если при обычной язве субституция - это попытка заживления, то при сочетанных формах - это фактор взаимного отягощения. В случае СО ЯБ ДПК зона субституции охватывает не только края язвы, но и всю окружность кишки. Швы на субституированную ткань накладывать нельзя - это прямой путь к НШДК.

Сочетанные осложнения делают субституцию необратимой. Если при одиночной язве еще возможна частичная реституция (заживление), то при СО ЯБ ДПК процесс носит хронический затяжной, необратимый деструктивный характер, при котором механизмы естественной регенерации оказываются несостоятельными. В этих условиях она перестает быть механизмом заживления, сама становится источником новых осложнений и требует только резекционных или обходных (выключения) методов оперативного лечения.

               Сайдалиев Ш.Ш. к.м.н.,

               доцент кафедры хирургических болезней №1